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《醫療保障基金使用監督管理條例》下月實施 南通啟動集中宣傳月

2021-04-11 09:29:02 來源： 南通網

我國醫療保障領域第一部行政法規《醫療保障基金使用監督管理條例》將于5月1日起正式施行。每年4月都是全國醫保基金監管集中宣傳月，今年集中宣傳的主題就是“宣傳貫徹《條例》 加強基金監管”。昨天，市醫保局舉行新聞發布會，介紹《條例》的主要內容、我市基金監管工作情況，部署基金監管下一步工作，促進醫保基金合理高效使用，切實維護人民群眾醫保合法權益。

首部法規，為基金監管提供法律保障

醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，黨中央、國務院高度重視醫療保障基金使用監督管理工作。今年1月15日，我國醫保領域首部行政法規《醫療保障基金使用監督管理條例》頒布，進一步明確了醫保經辦機構、定點醫藥機構及其工作人員和參保人員等相關主體使用醫保基金的行為，為醫保基金監督管理提供了基本遵循和更加具體的法律措施。

就南通而言，《條例》的適用范圍包含了所有的基本醫療保險（含生育保險）基金、醫療救助基金、職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助及居民大病保險等。

《條例》明確了基金使用各相關主體責任，同時規定，禁止醫保經辦機構、定點醫藥機構等單位及其工作人員和參保人員等通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫保基金。

“針對不同違法主體、不同違法行為，《條例》分別明確了法律責任。”市醫保局三級調研員徐超介紹說，對醫保經辦機構違法的，責令改正、責令退回、罰款、給予處分；對定點醫藥機構一般違法行為，視情節輕重分別給予責令改正、罰款、暫停相關服務、解除服務協議、吊銷執業資格等處罰，而造成醫保基金重大損失或者其他嚴重不良社會影響的，對其法定代表人或者主要負責人給予限制從業、處分，直至移送紀檢、司法機關處理；個人違法的，責令改正、責令退回、暫停其一定期限的醫療費用聯網結算、罰款。侵占、挪用醫保基金的，責令追回、沒收違法所得、給予處分；醫保等行政部門工作人員濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，給予處分。

權責明確，指導醫保行政執法更科學

市醫保局組建以來，始終將維護醫保基金安全作為首要政治任務，不斷加強監管，以零容忍態度嚴厲打擊欺詐騙保行為，持續出重拳、用實招、打硬仗，堅決維護醫保基金安全，基金監管工作取得了一定成效。但醫保基金使用主體多、鏈條長、風險點多、監管難度大，欺詐騙保問題持續高發頻發，監管形勢依然比較嚴峻。

去年，我市全年現場檢查醫保定點單位3253家，處理1828家，其中暫停醫保服務55家、移送公安機關偵查1家，處理占比達56.2%。“也就是說，有超過半數的定點醫藥機構，不同程度存在基金使用方面的問題。”徐超說，雖然去年累計追回違規費用及違約金9961.31萬元，但主要還是追究定點醫藥機構的協議違約責任，沒有上升到法律的程度，震懾性不夠。

《條例》的出臺，明確了經辦機構、定點醫藥機構權利和責任，完善了醫保領域的法律法規體系，能更好指導醫保執法實踐，讓執法人員手中法律武器更加強大，讓行政執法工作更加科學合理。

集中宣貫，引導全社會保障基金安全

《條例》的頒布，釋放出對醫保基金從嚴監管的信號，既是對醫保部門的強烈使命要求，也是對全體醫藥機構、參保人員的強烈規范約束。

在集中宣傳月，醫保部門將通過舉辦知識競賽、開展誠信倡議、公布典型案例、開設專版專欄、啟動反欺詐宣教基地等，提升醫保系統工作人員、定點醫藥機構全體醫護人員及所有參保人員的政策知曉度。

醫保部門也將時時校準“指南針”，把握監管方向。按照《條例》規定，建立與衛生健康、市場監管、公安等部門的聯合監管機制，強化線索排查、強化聯動打擊、強化源頭治理；以《條例》為抓手，建立法制化、信息化監管機制，在如東開展行政執法試點，開展醫保基金監管行政執法實踐研究，持續推進醫保基金監管智能監控工作示范點建設，充分運用視頻監控、數據分析、人臉識別、互聯網監管等技術手段打造全市醫保智能監控“一張網”。

同時，加強基金監管社會監督，暢通舉報渠道，公開打擊欺詐騙保舉報電話（59001300、59001568），在“南通醫療保障”微信公眾號設立“打擊騙保”欄目，鼓勵公眾、法人或其他組織積極參與醫保基金監督，保障基金安全。 記者 何家玉

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